Omavalvontasuunnitelma

Julkaistu 1.1.2024.

YTHS:llä omavalvontaa toteutetaan toimimalla annettujen toiminta- ja menettelyohjeiden mukaisesti. Tässä YTHS:n omavalvontasuunnitelmassa on kuvattu omavalvonnan menettelytavat. Tavoitteena on palvelutoiminnassa havaittujen riskien, vaaratilanteiden ja laadullisten puutteiden ennaltaehkäiseminen ja korjaaminen sekä hoitohenkilökunnan ammatillisen osaamisen varmistaminen.

YTHS:n yleinen omavalvontasuunnitelma ja palvelupistekohtaiset omavalvontasuunnitelmat tarkastetaan ja tarvittaessa päivitetään vuosittain.

1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot
1.1 Arvot ja toimintaperiaatteet
1.2 Toiminta-ajatus ja perustehtävä
1.3 Palvelualueet ja palvelupisteet
2 Omavalvonnan organisointi ja johtaminen
3 Henkilöstö
4 Toimitilat, laitteet, tarvikkeet ja hygieniakäytännöt
4.1 Siivous, jätehuolto ja vaarallisten jätteiden käsittely
4.2 Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet
4.3 Säteilyn käyttö terveydenhuollossa
4.4 Laboratoriotoiminta
4.5 Hygieniakäytännöt
5 Potilasasiavastaava
6 Lääkehoito
7 Riskien ja epäkohtien tunnistaminen ja korjaavat toimenpiteet
8 Potilasasiakirjat ja henkilötietojen käsittely
8.1 Tietosuojavastaavan nimi ja yhteystiedot
9 Potilaan osallistumisen vahvistaminen ja muistutusten käsittely
9.1 Muistutusten, kanteluiden ja potilasvahinkoepäilyjen käsittely
10 Omavalvonnan toteuttamisen seuranta ja arviointi

Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot

Palveluntarjoaja
Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS)

Palvelujen tuottajan Y-tunnus
Y-0202637-8

Toimipaikan nimi
Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS)

Toimipaikan postiosoite
Töölönkatu 37 A
00260
Helsinki

Palveluista vastaavat johtajat
Terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja, johtajaylilääkäri Teija Kulmala
Suun terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja, johtajahammaslääkäri Krista Brander-Aalto

Palveluista vastaavien puhelinnumero
041 7319 420
041 7322 165

Palveluista vastaavien postiosoite
Töölönkatu 37 A
00260
Helsinki

Palveluista vastaavien sähköposti
teija.kulmala(at)ths.fi
krista.brander-aalto(at)yths.fi

Omavalvonnan organisointi ja johtaminen

Terveydenhuollon palveluista vastaavat johtajat vastaavat toiminnan sisällöstä kuten laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (612/2021) edellyttää. Lisäksi he vastaavat palvelutoiminnan säätiötasoisesta ohjauksesta, suunnittelusta ja kehittämisestä sekä niiden yhdenmukaistamisesta. Johtajaylilääkäri vastaa lisäksi koko säätiön tasolla terveyden edistämistyöstä ja tutkimustoiminnasta.

YTHS:n omavalvonta on vastuutettu säätiön johdolle ja aluejohtajien alaisuudessa työskentelevälle palvelualueen johdolle: alueylilääkäreille, alueylihammaslääkäreille, alueosastonhoitajille ja esihenkilöille. Käytännössä omavalvonta on organisoitu siten, että terveydenhuollon palveluista vastaavat johtajat ovat nimittäneet YTHS:n palvelupisteisiin vastaavat alueylilääkärit ja/tai vastaavat alueylihammaslääkärit, joiden tehtävänä on vastata lääketieteellisestä laadusta ja potilasturvallisuudesta tämän omavalvontasuunnitelman mukaisesti palvelualueilla ja palvelupisteissä. YTHS:n palvelut- ja kehitystiimi vastaa omavalvontasuunnitelman päivittämisestä ja koordinoinnista siten, että jokaisen vastuualueen tehtävistä vastaava johtaja tai päällikkö päivittää omalle vastuualueelleen kuuluvan osan. Henkilöstöjohtaja tuottaa henkilöstöosion tekstin ja henkilöstötilinpäätöksen. Omavalvontasuunnitelma käsitellään ja hyväksytään palvelunkehitystiimissä ja se julkaistaan YTHS:n verkkosivuilla ja sisäisessä intrassa, johon kaikilla on lukuoikeus. Palvelupisteet päivittävät omat omavalvontasuunnitelmansa, joka on julkisesti nähtävillä palvelupisteissä.

Henkilöstö

YTHS:llä työskenteli vuoden 2022 viimeisenä päivänä yhteensä 984 (960) työntekijää. Valtaosa henkilöistä, 889 (870) työskenteli vakituisessa työsuhteessa ja 95 (78) henkilöä määräaikaisessa työsuhteessa. Henkilöstötilinpäätöksessä on suluin () ilmaistu edeltävän tilikauden, vuonna 2021, vastaavat tiedot.

YTHS:llä on terveydenhuoltoalan organisaatiolle tyypilliseen tapaan enemmistö työvoimasta naisia. Naisten osuus työvoimasta oli 90 % joulukuussa 2022. Lopuista enemmistö on miehiä. Muunsukupuolisia on vähemmistö.

Henkilöstön määrä 31.12.2022

Säätiön henkilöstöstä 28,68 % (27,6 %) työskenteli osa-aikaisesti vuonna 2022. Osa-aikainen työskentely oli yleisintä lääkärien, hammaslääkärien ja psykologien ammattiryhmissä.

Henkilöstö ammattiryhmittäin ja työajan perusteella 31.12.2022

Ammattihenkilölain 18 a §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla hänen hoitamiensa tehtävien edellyttämä riittävä kielitaito. Työnantajalla on velvollisuus varmistaa se, että ammattihenkilön kielitaito on riittävällä tasolla. YTHS työnantajana arvioi työhön otettavien riittävän ammatillisen osaamisen tekemällä työnhakijan muodollisen pätevyyden tarkistamisen tutkintotodistuksista ja terveydenhuollon ammattihenkilörekisteristä sekä tehtäviin tarvittavan kielitaidon. Terveydenhuollon ammattihenkilön on osattava riittävästi suomea tai ruotsia suoriutuakseen työstään. Englannin ja/tai saamen kielen osaaminen on positiivinen lisä.

Lue lisää YTHS:n kielistrategiasta

Rekrytoivan esihenkilön vastuulla on ennen työsopimuksen tekemistä tarkistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön oikeus toimia alan tehtävissä Valviran JulkiTerhikki-rekisteristä. Esihenkilö kirjaa Sympa HR-järjestelmään työntekijän Valviran myöntämän rekisteröintinumeron. Jos henkilön oikeuksia toimia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilönä on rajoitettu, selvitetään asiaa olemalla yhteydessä Valviraan.

YTHS perehdyttää kaikki säätiön palvelukseen tulevat työntekijät. Perehdyttäminen tapahtuu verkkokoulutusalustalla (YTHS Akatemia) ja lähiesihenkilön järjestämänä. Perehdytyksen tarkoitus on edistää uuden työntekijän työn hallintaa, sopeutumista työhön ja työyhteisöön. Uudelle työntekijälle esitellään säätiön organisaatio, tavoitteet ja toiminta ja hän saa ohjauksen työtehtäviinsä ja siinä tarvittavien laitteiden käyttöön.

Pitkäaikaisilta vapailta tulevat työntekijät ja uusiin työtehtäviin siirtyvät saavat myös ohjauksen työtehtäviinsä. Uudet esihenkilöt perehdytetään esihenkilötyöhön. Perehdytyksen tavoitteena on syventää henkilöohjauksesta vastaavien henkilöiden esihenkilötaitoja ja tietämystä työsuhdeasioista.

YTHS:llä kaikki lääkehoitoa toteuttavat terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat Laatupassin YTHS Akatemiassa osana YTHS:n perehdytysohjelmaa, johon sisältyy lääkehoitosuunnitelmiin ja peruslääkevalikoimaan perehtyminen. Käytännön perehdytykseen esihenkilön ja työntekijän käyttöön on luotu erillinen perehdytyslista. Perehdytykseen sisältyy myös YTHS:n lääkehoitosuunnitelmaan ja palvelupisteen lääkehoitosuunnitelmaan perehtyminen. Perehdytyksen suorittavat myös kaikki pitkään poissa olleet työntekijät. Jos työntekijä on ollut pois työstä yli 3 vuotta, tulee hänen suorittaa lisäksi lääkehoitolupaan liittyvä teoriakoulutus ja mahdolliset näytöt, vaikka edellisestä lääkehoitoluvan suorittamisesta on alle 5 vuotta.

Osaamisen kehittäminen perustuu YTHS:n osaamistarpeisiin ja nykyisen osaamisen arviointiin. Henkilökohtaiset osaamiskartoitukset ja koulutussuunnitelmat tehdään kehityskeskustelujen yhteydessä. Kehityskeskustelujen toteutumista seurataan ja koulutukseen hakeudutaan koulutussuunnitelman pohjalta. 

Henkilöstökoulutuksella tarkoitetaan säätiön työnantajana järjestämää säätiön palveluksessa olevalle henkilöstölle suunnattua lyhyt- ja pitkäkestoista täydennyskoulutusta. Täydennyskoulutus pitää sisällään kaiken sen koulutuksen, jonka avulla työntekijän ammatillista ja työyhteisöön liittyvää osaamista ja kehittymistä tuetaan. Täydennyskoulutusta toteutetaan säätiön sisäisenä tai säätiön ulkopuolella tapahtuvana koulutuksena.

Säätiötasoisen koulutussuunnitelman laatiminen on osa säätiön toimintasuunnitelmaa ja talousarviota. Se sisältää säätiön yleiset henkilöstön koulutukselliset tavoitteet ja näihin tavoitteisiin perustuvan henkilöstökoulutussuunnitelman seuraavalle talousarviokaudelle.

Vuotuisessa koulutussuunnitelmassa arvioidaan koko henkilöstön koulutustarpeet asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Henkilöstökoulutuksen suunnittelu tekee mahdolliseksi suhteuttaa hankittava koulutus sekä toimintaympäristön muutoksiin ja käytettävissä oleviin taloudellisiin resursseihin. Henkilöstötilinpäätöksessä kuvataan koulutuksen vuosittainen toteutuminen ammattiryhmittäin.  

YTHS:llä terveydenhuollon ammattihenkilöt (uudet työntekijät, pitkään työelämästä poissa olleet, määräaikaiset työntekijät ja opiskelijat) suorittavat osana YTHS:n perehdytysohjelmaa Laatupassin neljännen osan, joka sisältää toiminnan keskeiset potilashoidon laadun, potilasturvallisuuden ja omavalvonnan dokumentit. Laatupassin suorittaminen tapahtuu YTHS Akatemiassa. 

Laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt (pois lukien lääkärit ja hammaslääkärit) sekä nimikesuojatut terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat lääkehoidon verkkokoulutuksen 5 vuoden välein sekä antavat tarvittavat näytöt osaamisestaan.

Toimitilat, laitteet, tarvikkeet ja hygieniakäytännöt

YTHS vastaa tilojen soveltuvuudesta käyttöön ja tarvittaessa niitä remontoidaan toimintaan soveltuvaksi. Kulunvalvonta, murto- ja palosuojauksesta vastaa YTHS itse. YTHS toimii kaikilla paikkakunnilla vuokratiloissa. Palvelupisteiden toimitilat on suunniteltu ja peruskorjattu potilasturvallisuuden kannalta käyttötarkoitukseensa sopiviksi.

Työsuojelun tai muiden toimijoiden havaitsemat puutteet korjataan yhteistyössä vuokranantajien kanssa. Aluehallintovirastot ovat tarkastaneet kaikki toimitilat.

Potilasasiavastaava

Hyvinvointialueet vastaavat potilasasiavastaavan toiminnan järjestämisestä. Potilasasiavastaavien toiminnan järjestämisestä vastaava hyvinvointialue määräytyy sen mukaisesti, minkä hyvinvointialueen alueella YTHS:n palvelua tuotetaan.

Potilasasiavastaavan tehtävänä on

1. neuvoa potilaita potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992), jäljempänä potilaslaki, soveltamiseen liittyvissä asioissa
2. neuvoa ja tarvittaessa avustaa potilasta tai potilaan laillista edustajaa, omaista tai muuta läheistä potilaslain 10 §:ssä tarkoitetun muistutuksen tekemisessä
3. neuvoa, miten kantelu, oikaisuvaatimus, valitus, vahingonkorvausvaatimus, potilas- tai lääkevahinkoa koskeva korvausvaatimus tai muu potilaan terveydenhuollon oikeusturvaan liittyvä asia voidaan panna vireille toimivaltaisessa viranomaisessa
4. tiedottaa potilaan oikeuksista
5. koota tietoa potilaiden yhteydenotoista ja seurata potilaiden oikeuksien ja aseman kehitystä
6. toimia 1–5 kohdassa säädettyjen tehtäviensä lisäksi muutenkin potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi.

Potilasasiavastaavan yhteystiedot ovat saatavilla jokaisessa palvelupisteessä ja YTHS:n verkkosivuilla.

Lääkehoito

YTHS:ssä on laadittu lääkehoitosuunnitelma ja palvelupisteiden lääkehoitosuunnitelmat sosiaali- ja terveysministeriön Turvallinen lääkehoito- oppaan (2021:6) mukaisesti. Terveydenhuollon palveluista vastaavat johtajat hyväksyvät säätiötasoisen lääkehoitosuunnitelman ja palvelupisteiden lääkehoitosuunnitelmat. He vastaavat säätiötasoisista lääkehoidon ja lääkehuollon prosesseista, niiden ajantasaisuudesta ja säädösten mukaisuudesta. Palvelupisteiden lääkehoitosuunnitelmat laaditaan YTHS:n säätiötasoisen lääkehoitosuunnitelman pohjalta. Palvelupisteiden lääkehoidon suunnittelusta, organisoinnista, tehtäväjaosta ja lääkehuollon toimivuudesta palvelupisteen lääkehoitosuunnitelman mukaisesti vastaa palvelupisteen alueylilääkäri tai alueylihammaslääkäri, jotka toimivat palvelupisteen lääkehoidosta vastaavina lääkäreinä.  Esihenkilöt ohjaavat ja valvovat lääkehoidon toteutumista lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. Säätiötasoinen lääkehoitosuunnitelma ja palvelupisteiden lääkehoitosuunnitelmat päivitetään tarvittaessa, vähintään kerran vuodessa. YTHS:ssä käytössä olevat lääkkeet on kuvattu YTHS:in peruslääkevalikoimassa.

Suunterveyden palveluissa lääkehoitoon osallistuvat hammaslääkäri, suuhygienisti ja hammashoitaja/lähihoitaja. Lääkehoitoon sisältyy lääkkeen määrääminen, annostelu, potilaalle antaminen, potilasohjaus ja lääkityksen vaikutuksen seuranta. Suunterveyden yleisin lääkehoidon muoto on lääkeinjektioiden (puudutteiden) antaminen, jota toteuttavat hammaslääkärit ja lisäkoulutetut suuhygienistit. Lisäksi käytetään luonnollista tietä annettavia lääkkeitä (tablettilääkkeet ja lääkeliuokset). Yleisterveydessä lääkehoitoon osallistuvat yleislääkäri, terveyden- ja sairaanhoitaja sekä perus- tai lähihoitajat. Lääkehoitoon sisältyy lääkkeen määrääminen, annostelu, potilaalle antaminen, potilasohjaus ja lääkityksen vaikutuksen seuranta. Lääkehoitona annetaan rokotteet (PO, IM, SC, ID), lääkeinjektiot (IM, SC, ventrogluteaalinen) sekä luonnollista tietä annettavina lääkkeinä tablettilääkkeet, silmätipat, lääkerasvat, lääkeliuokset sekä kipulääkkeet.

Henkilöstön lääkehoidon toteuttamisessa tarvittava osaaminen varmistetaan perus- ja täydennyskoulutuksella. Hoitohenkilöstö suorittaa lääkehoidon täydennyskoulutuksen ja tarvittavat näytöt hyväksytysti viiden vuoden välein. Lääkehoidon luvan hyväksyy lääkehoidosta vastaava lääkäri (alueylilääkäri/alueylihammaslääkäri). Lupa on voimassa YTHS:llä.

Lääkehoidon vaaratapahtumat voivat olla läheltä piti tai haittatapahtuma -tilanteita. Palvelupisteissä pyritään tunnistamaan ja ennakoimaan lääkehoidon poikkeaman tai vaaratapahtuman mahdollisuus. Niiden varalta palvelupisteissä on tiedossa toimintamallit eri tilanteissa toimimiseen sekä vaaratapahtumien ennaltaehkäisyyn. Nämä käydään henkilöstön kanssa säännöllisesti läpi ja huomioidaan myös perehdytyksessä. Kaikissa palvelupisteissä on varauduttu ensiaputilanteisiin. Henkilökunnan ensiapuvalmiutta ja -osaamista ylläpidettään säännöllisesti. Poikkeamista ja vaaratapahtumista toteutetaan aina välittömät toimenpiteet potilaan turvallisuuden varmistamiseksi. Selkeät ohjeet ensiapu- ja vaaratilanteisiin ja tarvittavat lääkeaineet ovat helposti saatavilla kaikissa palvelupisteissä.

Vaaratilanteiden jälkeen työntekijä tekee lääkehoidossa toteutuneista vaaratapahtumista ja poikkeamatilanteista vaaratapahtumailmoituksen YTHS Majakkaan. Tapahtumista ilmoitetaan myös potilaalle sekä esihenkilölle. Esihenkilöt vastaavat siitä, että vaaratapahtumailmoitukset käsitellään alueen esihenkilö tai johdon palavereissa ja tarvittaessa kehitetään toimintatapoja, jotta vastaava vaaratapahtuma voitaisiin jatkossa estää. Vaaratapahtumat käsitellään säännöllisesti laaturyhmässä ja niiden pohjalta kehitetään toimintaa. Kaksi kertaa vuodessa vaaratapahtumien yhteenvedot esitetään johdon ja hallituksen laatukatsauksessa. Lääkkeiden haittavaikutukset ilmoitetaan Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle (Fimea). Myös rokotteiden ja rokotusten haittavaikutukset ilmoitetaan.

Lääkekulutusta ja lääkemenoja seurataan palvelupiste- ja säätiötasoisesti. YTHS:llä on käytössä Pkv-lääkkeiden kulutuksenseuranta. Pkv-lääkkeiden kulutuksen seuranta toteutetaan käyttämällä pakkauskohtaista kulutuskorttia, mihin kirjataan tarvittavat tiedot seurannan kannalta. Pkv-lääkkeen kulutuskortteja säilytetään palvelupisteessä 6 vuotta ko. kalenterivuoden päättymisestä. Kun lääke on käytetty loppuun, kulutuskorttiin merkitään mahdolliset mittatappiot. Palvelupisteen vastuuhoitaja ja alueosastonhoitaja/vastaava suuhygienisti seuraavat kuukausittain Pkv-lääkkeiden kulutuskorttitietoja lääkekulutuksessa. Kun lääke on käytetty loppuun, palvelupisteen lääkehoidosta vastaava alueylilääkäri/alueylihammaslääkäri allekirjoittaa kulutuskortin. Mahdollisista ongelmista raportoidaan johtajaylilääkärille tai johtajahammaslääkärille.

Riskien ja epäkohtien tunnistaminen ja korjaavat toimenpiteet

YTHS:n johdolla on vastuu riskienhallinnan ja turvallisuuden järjestämisen kokonaisuudesta. Palveluista vastaavat johtajat, aluejohtajat ja esihenkilöt vastaavat omien vastuidensa mukaisesti siitä, että palvelupisteissä olosuhteet mahdollistavat turvallisen työn tekemisen, asiakaspalvelun sekä turvallisen ja laadukkaan hoidon. Riskienhallintaa toteutetaan organisaation kaikilla tasoilla, jota jokainen toteuttaa omassa roolissaan. Johto ja henkilöstö tuntevat keskeiset työhönsä vaikuttavat lait, ohjeet, säännöt ja menettelytavat. Keskeiset prosessit on kuvattu Majakka-järjestelmässä.

YTHS:llä noudatetaan Valtioneuvoston asetuksen kemiallisista tekijöistä työssä (715/2001) mukaisia velvoitteita. YTHS:llä on tunnistettu työssä esiintyvät kemiallisten tekijöiden aiheuttamat vaarat ja niistä työntekijöille aiheutuvat terveys- ja turvallisuusriskit. YTHS:ssä kemiallisten riskien arviointi toteutetaan vuosittain yksiköissä muun työhön liittyvän riskienarvioinnin yhteydessä. Arviointien pohjalta laaditaan kehittämissuunnitelmat ja toteutetaan niiden mukaiset toimet. Tarveaineiden kemikaalien käyttöturvallisuustiedotteet ovat henkilöstön käytettävissä palvelupisteissä joko sähköisinä tai kirjallisina. Niitä edellytetään jo tarveainehankintoja tehtäessä toimittajilta. Käytettyjen aineiden sisältämät kemikaalit on luetteloitu YTHS:n kemikaaliluetteloon. Kemikaaliluetteloita päivitetään palvelupisteittäin vuoden 2023 aikana. Biologisten vaarojen arviointiin on otettu käyttöön lomake, jossa biologiset vaarat luokitellaan Sosiaali- ja terveysministeriön tekemän luokituksen (asetus biologisten tekijöiden luokituksesta (748/2020) mukaisesti.

Jokaisella YTHS:n työntekijällä ja harjoittelussa olevalla opiskelijalla on mahdollisuus tehdä vaaratapahtumailmoitus havaitsemastaan hoitoon liittyvistä turvallisuuspoikkeamista, jotka ovat aiheuttaneet haittaa tai olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle tai työntekijälle. Vaaratapahtumailmoitusten käsittelyn ensisijainen tavoite on toiminnan kehittäminen ja virheistä oppiminen, jotta samankaltaisen tapahtuman toistuminen voidaan estää.

Potilasturvallisuuden ja työturvallisuuden läheltäpiti- ja vaaratapahtumat sekä kehittämisehdotukset ilmoitetaan Majakassa olevaan läheltäpiti- ja haittatapahtumailmoitukseen. Tietosuojapoikkeamat ilmoitetaan Majakassa olevaan Tietosuojailmoitus-lomakkeeseen.

Alueen esihenkilöt tai alueylilääkäri käsittelevät ilmoitukset ja kehittävät toimintaa tarpeen vaatiessa. Läheltäpiti- ja haittatapahtumailmoitukset hyväksytään YTHS:n hallinnossa ja tarvittaessa ohjeistuksia päivitetään. Laatu- ja potilasturvallisuuden, muistutusten, kanteluiden sekä tietosuojapoikkeamien määriä seurataan kuukausittain ja ne toimitetaan Kelalle. Niitä käsitellään myös säännöllisesti laaturyhmän kokouksissa ja tarvittaessa ryhdytään toimenpiteisiin. Kaksi kertaa vuodessa tiedot esitetään laatukatsauksessa johtoryhmälle ja hallitukselle.

Potilasasiakirjat ja henkilötietojen käsittely

YTHS on velvollinen pitämään potilasasiakirjoja terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 16 §:n mukaan ja potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, potilaslaki) 12 §:n perusteella. Lain edellytysten mukaisesti YTHS:n ammattihenkilöt merkitsevät potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot.

YTHS ylläpitää sähköisiä potilasasiakirjoja. Järjestelmä on Acute-WinHit, jonka toimittajat ovat Vitec Acute Oy ja InNet Oy. Yhteydenpito järjestelmätoimittajien kanssa on säännöllistä. YTHS:n potilasasiakirjat siirtyvät Kanta-arkistoon kaikkien palveluiden osalta.

Terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja on tehnyt kirjalliset ohjeet Potilasasiakirja-asetuksen (94/2022) mukaisesti potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen käsittelystä ja menettelytavoista. Potilasasiakirjat muodostavat EU:n tietosuoja-asetuksessa (2016/679) tarkoitetun yhden yhteisen, ajantasaisen potilastietorekisterin. 

EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen edellyttämä informointivelvoite toteutetaan YTHS:n verkkosivuilta löytyvillä tietosuojalausekkeilla. YTHS toteuttaa teknisiä ja organisatorisia toimenpiteitä asetuksen noudattamiseksi. Nämä toimet osoitetaan dokumentaatiolla ja ne koskevat myös ulkoistettua henkilötietojen käsittelyä.

YTHS:n tietoturvan- ja suojan periaatteiden ja ohjeiden laadinnasta vastaa toimitusjohtajan nimeämä tietoturvaryhmä. Tietoturvaryhmä valvoo tietoturvan eri osa-alueiden ajantasaisuutta ja käsittelee tietoturvaperiaatteet ja -ohjeet ennen johtoryhmän käsittelyä. Tietoturvaryhmä kokoontuu kahden viikon välein.

YTHS:n tietoturvavastaavana toimii tietohallintopäällikkö Sauli Kleemola, joka toimii myös tietoturvaryhmän puheenjohtajana. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (784/2021) ja EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (2106/679, 37. art) mukaisesti tietosuojavastaavina toimivat Digitaalisten palvelujen ylilääkäri Aleksi Schrey ja hammaslääkäri Marjo Tipuri. Tietosuojavastaavat ovat tavoitettavissa sähköpostitse YTHS.tietosuojavastaava(at)yths.fi tai vahvaa tunnistautumista vaativalla lomakkeella Yhteydenottopyyntö tietosuojavastaavaan – YTHS.

YTHS:n tietoturvaan ja -suojaan liittyvät asiat on dokumentoitu omaan erilliseen tietoturvasuunnitelmaan (asiakastietolaki 703/2023), jota tietoturvaryhmä päivittää vuosittain sekä oleellisten muutosten yhteydessä. Tietoturvasuunnitelman liitteenä on listaus käytössä olevista potilastietoja sisältävistä järjestelmistä. Sen päivityksestä vastaa tietohallinto.

Tietoturvasuunnitelman tarkoituksena on varmistaa, että palvelujen antajan henkilökunta hallitsee käytössään olevien tietojärjestelmien käytön ja osaa ottaa huomioon asiakas- ja potilastietojen salassapitoon ja tietoturvaan liittyvät vaatimukset. Lisäksi tietoturvasuunnitelmassa huomioidaan potilastietojärjestelmien käyttöympäristöön, ylläpitoon ja päivitykseen liittyvät asiat.

Kaikkien YTHS:n tietojärjestelmien tuottaman tai tallentaman tiedon tulee täyttää tietoturvallisten järjestelmien peruskriteerit kuten tiedon luotettavuus, saatavuus, muuttumattomuus ja kiistämättömyys. Säätiön keskeiset järjestelmät on toteutettu siten, että tuotettava tieto tallentuu palvelimille. Kriittisiä potilas- tai hallintotietoja ei tallenneta työasemille pysyvästi.

Ongelmatilanteissa, mm. tietoliikennekatkosten tai laitevikojen yhteydessä, käyttäjille on annettu järjestelmäkohtaisia toimintaohjeita. Pääperiaate on, että vikatilanteissa varsinainen toiminta ei lakkaa, vaan pystytään tilapäisjärjestelyillä jatkamaan keskeytyneitä tehtäviä. Vikatilanteiden korjaannuttua katkon aikaiset tiedot tallennetaan varsinaisiin tuotantojärjestelmiin järjestelmäkohtaisten ohjeiden mukaan.  YTHS on laatinut häiriötilanteiden prosessiin ja viestintään erillisen ohjeen.

Kaikille järjestelmille ja teknisille laitteille on määritelty vasteaika, jonka puitteissa niiden tulisi taas olla tuotannossa ja toimivia. Järjestelmät ja laitteet on luokiteltu sen mukaan, kuinka kriittisiä ne ovat säätiön toiminnalle ja laitehuoltojen vasteajat on määritelty sen mukaan. YTHS:n sisäisen verkon, palvelinlaitteiden, järjestelmien ja työasemien turvallisuuden vuoksi kiinteistöjen välinen tietoliikenne on ulkoistettu ja sen ylläpidosta, huollosta ja valvonnasta on tehty sopimus operaattorin kanssa. Sisäiseen verkkoon ei ole sallittua liittää laitteita ilman tietohallintoyksikön lupaa. Säätiössä palvelimet on sijoitettu lukittuihin tiloihin ja ulkoistettujen palvelinten sijoituksesta ja tietoturvallisuudesta on sovittu erikseen. Palvelinten käyttöjärjestelmätasoiset käyttöoikeudet on rajattu vain ylläpitohenkilökunnalle. Palvelimet ja järjestelmät varmistetaan säännöllisesti. Työasemissa on käytössä virus- ja vakoiluohjelmien suojausohjelmistot kiintolevyjen salauksen lisäksi.

Järjestelmien ylläpito-oikeudet on rajattu vain järjestelmien pääkäyttäjille, joilla on tietojärjestelmien ylläpitoon, asentamiseen ja päivittämiseen riittävä ammattitaito ja asiantuntemus. Tietojärjestelmiä ylläpidetään ja päivitetään valmistajan antaman ohjeistuksen mukaisesti. Tietojärjestelmiin liitettävät integraatiorajapinnat ja ohjelmistot auditoidaan, jotta ne eivät vaaranna tietojärjestelmien suorituskykyä eivätkä niiden tietoturva- ja tietosuojaominaisuuksia. Kaikkien säätiön tietojärjestelmien ja työasemien käyttöön vaaditaan käyttäjätunnukset ja salasanat. Säätiön sisäisen verkon ja ulkopuolisten verkkojen (mm. Internet) välistä rajapintaa valvotaan ulkoistetuilla palveluilla kuten sähköisissä palveluissa palomuurilla ja liikenteen seurannalla, tietoliikenteen virustarkistuksilla, sähköpostin roskapostisuodatuksella ja vahvalla sähköisellä tunnistamisella. Käyttöympäristö soveltuu tietojärjestelmien asianmukaiseen sekä tietosuojan että tietoturvan varmistavaan käyttöön.

Esihenkilö huolehtii käyttöoikeuksista tietojärjestelmiin työsuhteen alkaessa, päättyessä tai muutoksien yhteydessä. Potilastietojärjestelmän käyttäjäryhmäkohtaiset käyttöoikeudet määräytyvät terveydenhuollon palveluista vastaavien johtajien hyväksymien perusperiaatteiden mukaisesti. Mahdollisesti tarvittavia laajennettuja järjestelmäoikeuksia aluejohtaja pyytää tietohallintopäälliköltä työsuhteen alkaessa. Esihenkilön pyynnöstä laajennetutkin käyttöoikeudet poistetaan tarpeen päättyessä. Käyttäjätunnukset tietojärjestelmiin myönnetään työtehtävien hoidon kannalta tarpeellisiin sovelluksiin esihenkilön hyväksymällä ja allekirjoittamalla käyttöoikeuslomakkeella. Käyttäjätunnusten ylläpito on sopimuskumppanin vastuulla.

Potilastietojärjestelmien ja hallinnollisten järjestelmien tiedot varmistetaan päivittäin erillisillä varmennusjärjestelmillä. Varmistusmenettelyt sisältävät erikseen sovitut varmistuskierron ja ohjeet. Varmistetuista tiedoista otetaan säännöllisesti varmistuksia pysyvään säilytykseen. Varmistusperiaatteet ovat samat ulkoistetuilla ja sisäisesti ylläpidetyillä järjestelmillä. Käyttäjien tuottama järjestelmien ulkopuolinen dokumentaatio tallennetaan käyttäjien omiin kotihakemistoihin, jotka varmistetaan päivittäin varmistusjärjestelmällä. Käyttäjien työasemia ei varmisteta. Työaseman varmistaminen on asianomaisen käyttäjän henkilökohtaisella vastuulla, mikäli käyttäjä tallentaa tietoa työasemalle. Tietojärjestelmien hankinta ja käyttöönotto tehdään yhteistyössä tietohallintoyksikön kanssa. Kaikki tietojärjestelmät, joihin kerätään keskitetysti henkilötietoa, edellyttävät rekisterien hallintaa.

Tietosuoja-asetuksen soveltamisen alusta lähtien YTHS on ylläpitänyt selostetta henkilötietojen käsittelytoimista.  Selosteesta ilmenevät tietojen luovutuksen ja hävittämisen käytännöt sekä rekisterin suojaamiseksi toteutetut tekniset ja organisatoriset turvatoimet.

Jokaisen työasemaa käyttävän henkilön tulee tutustua YTHS:n tietoturvallisuuspolitiikkaan sekä allekirjoittaa käyttö- ja salassapitositoumus. Tietokone ja kaikki erilliset henkilötietoa sisältävät tuotantojärjestelmät edellyttävät käyttäjätunnusten ja salasanojen käyttöä.

Perehdytyksellä ja säännöllisellä lisäkoulutuksella huolehditaan siitä, että järjestelmien käyttäjillä on käyttöön vaadittava koulutus ja osaaminen ja että tietojärjestelmiä käytetään valmistajan antamien ohjeiden mukaisesti. Tietojärjestelmien käytön kannalta tarpeelliset käyttöohjeet löytyvät potilastietojärjestelmän sisältä sekä YTHS Akatemian ohjekirjoista.  YTHS:n toimintakäytännöt ovat henkilöstön saatavilla intrassa. Tietoturvaryhmä päivittää säännöllisesti YTHS:n tietoturvaohjeita.

Potilaan osallistumisen vahvistaminen ja muistutusten käsittely

YTHS:llä potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaalle kerrotaan ymmärrettävästi hänen terveydentilastaan ja sen hoidosta sekä siihen liittyvistä riskeistä. Potilas osallistuu hoitosuunnitelman tekoon sekä hoidon toteutukseen.

Potilaalla on mahdollisuus antaa palautetta välittömästi palvelutapahtumassa. Potilas voi olla yhteydessä hoitaneeseen henkilöön myös Self-palvelussa. YTHS:n asiakkaat voivat antaa palautetta yths.fi-sivujen palautelomakkeen kautta tunnistautuneena tai nimettömästi. Palaute ohjautuu käsiteltäväksi siihen toimipisteeseen, johon se on kohdistettu ja palautteeseen vastataan, mikäli ilmoittaja on jättänyt yhteystietonsa. Asiakaspalautteista tunnistetaan ne palautteet, jotka täyttävät muistutuksen tunnusmerkit. Tällöin asiakaspalaute käsitellään kuin muistutus.

Omavalvonnan toteuttamisen seuranta ja arviointi

Omavalvonta on keino parantaa hoidon laatua sekä potilaiden oikeusturvaa. YTHS:llä omavalvonnan tarkoituksena on varmistaa, että potilas saa laadukasta ja turvallista opiskeluterveydenhuoltoa. YTHS:llä omavalvontaa toteutetaan toimimalla annettujen toiminta- ja menettelyohjeiden mukaisesti.  YTHS:n omavalvontasuunnitelmassa on kuvattu omavalvonnan menettelytavat palvelutoiminnassa havaittujen riskien, vaaratilanteiden ja laadullisten puutteiden ennaltaehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammatillisen osaamisen varmistamiseksi.  Toimintaamme ohjaa omavalvonta, sen seuranta, arviointi ja kehittäminen.

YTHS:n terveydenhuollon palveluista vastaavat johtajat huolehtivat, että omavalvontasuunnitelma on ajan tasalla oleva asiakirja. YTHS:n omavalvontasuunnitelma ja palvelupistekohtaiset omavalvontasuunnitelmat tarkastetaan ja päivitetään vuosittain. Omavalvontasuunnitelma vahvistetaan vuosittain, vaikka muutoksia ei vuoden aikana olisi tehtykään. Toimintaohjeisiin tulleet muutokset kirjataan viiveettä omavalvontasuunnitelmaan ja niistä tiedotetaan henkilökunnalle.

15.12.2023
Helsinki

Omavalvontasuunnitelman hyväksyy ja vahvistaa terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja.
Teija Kulmala

Tutustu

YTHS:n omavalvontaohjelma

Alueelliset omavalvontasuunnitelman seurantaraportit