Egenkontrollprogram

Egenkontrollen är en del av den interna tillsynen, och syftet med den är att uppfylla kraven på tjänsternas kvalitet och servicenivå.

Egenkontrollen gäller SHVS produktion av tjänster. Genom egenkontrollen tryggas klienternas och patienternas grundläggande rättigheter, klient- och patientsäkerheten samt hälsovårdstjänster av god kvalitet.

Egenkontrollen innebär en kontinuerlig utvärdering och utveckling av verksamheten ur kundens perspektiv. Egenkontrollen handlar om klient- och patientsäkerhetsarbete, kvalitetsarbete och god kundbetjäning. Syftet med myndighetstillsynen är att främja och säkerställa egenkontrollen och att ingripa när egenkontrollen inte räcker till.

SHVS styrs av hälso- och sjukvårdslag 1326/2010 och av lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande 695/2019. SHVS ska göra upp ett program för egenkontroll av de uppgifter och tjänster som stiftelsen ansvarar för. SHVS ska med stöd av sitt organiseringsansvar kontinuerligt styra och övervaka de privata tjänsteproducenterna och deras under­leverantörer när tjänster produceras.

Det här programmet för egenkontroll för SHVS innehåller principerna för egenkontrollen av tjänsterna.

Genom det här programmet för egenkontroll säkerställer vi att SHVS kunder får de nödvändiga tjänster som de har en grundläggande rätt till, att de får dem vid rätt tidpunkt och på lika villkor samt att tjänsterna är tillgängliga, högklassiga och säkra. För att nå målet krävs ett gott ledarskap, tillräckliga personalresurser, kompetent personal och smidiga arbetsprocesser. Detta lyckas tack vare uppföljning och övervakning av tjänsternas kvalitet och säkerhet samt kontinuerlig utveckling av processerna.

SHVS bär ansvar för verksamhetens ändamålsenlighet och tjänsternas kvalitet samt för klient- och patientsäkerheten. Egenkontrollen ingår i den dagliga verksamheten, och den innefattar också kontinuerlig uppföljning av att mängden personal är tillräcklig.

Det här programmet för egenkontroll gäller år 2025.

Godkänd 29.11.2024

Godkänd av Teija Kulmala

I SHVS program för egenkontroll beskrivs för varje dokument

• vilken part som sammanställer dokumentet och vilken part som godkänner det
• med vilka metoder och hur ofta delområdets funktioner följs upp
• vem som rapporterar om utfallet inom delområdet, till vem och hur ofta (inga namn, endast uppgift eller enhet)
• ägar- och uppdateringsuppgifter om dokumenten.

Dokumenten sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Tillgången till tjänster

Genom egenkontrollen kan vi säkerställa att den planerade och genomförda hälsovården till innehåll, omfattning och kvalitet svarar mot kundernas behov (hälso- och sjukvårdslag [1326/2010] 17 § och lag om studerandehälsovård för högskolestuderande [695/2019]).

Genom egenkontrollen kan vi säkerställa att det finns en beskrivning av de tjänster som SHVS producerar själv och av de köpta tjänsterna och att genomförandet av dem uppföljs på lika villkor. Uppföljningen av tjänster som köps av privata tjänsteproducenter sker med hjälp av avtalet mellan SHVS och tjänsteproducenten.

Tjänster som SHVS producerar själv

• tjänsterna som SHVS producerar själv uppföljs månatligen i teamet för serviceutveckling, i ledningsgruppen och i styrelsen
• promemoriorna från mötena sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Köpta tjänster

• SHVS avtal med tjänsteproducenter bereds av teamet för serviceutveckling och upphandlingsenheten och godkänns av ledningsgruppen, styrelsen och FPA
• verksamheten uppföljs kontinuerligt, och möten för uppföljning av ingångna avtal hålls minst två gånger i året och vid behov oftare
• tjänsteavtalet och promemoriorna från uppföljningsmötena sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Tjänsternas säkerhet och kvalitet

Genom egenkontrollen kan vi säkerställa att patientsäkerheten tryggas systematiskt på alla nivåer. Det här arbetet stöder en säker service av god kvalitet, samarbete mellan olika yrkesgrupper och utveckling av arbetsmetoderna. Genom egenkontrollen kan vi trygga en kontinuerlig utveckling av verksamheten och en regelbunden bedömning av riskerna i verksamheten.

I serviceenheternas planerna för egenkontroll beskrivs hur vi följer med kundernas, patienternas och deras anhörigas och närståendes upplevelser. Där beskrivs även hur servicerelaterade anmärkningar och klagomål, som hör till patientens och kundens rättigheter, besvaras och hur tillgodoseendet av kundernas rättigheter främjas via patientombudsmannens verksamhet.

Nödvändiga resurser

Personalen

Målet med personalplaneringen är att det vid varje serviceenhet alltid ska finnas rätt antal lämpliga medarbetare i rätt uppgifter. Genom personalplanering kan vi säkerställa att enheterna har tillgång till ett lämpligt antal personer med rätt kompetens och förutsäga behovet av och kostnaderna för personalutveckling.

SHVS följer personalens kvalitet och tillräcklighet i fråga om både egna och köpta tjänster.

Egen verksamhet

• stiftelsens personalresurser beskrivs i ett tjänsteavtal mellan SHVS och FPA, som godkänns av båda parter
• SHVS regionledning ansvarar för respektive regions personalresurser, med vilka tjänster produceras i enlighet med tjänsteavtalet, och genomförandet uppföljs regelbundet
• regionledningen rapporterar om verksamheten till vd:n och chefsöverläkaren under uppföljnings­möten
• dokumenten sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Köpta tjänster

• i avtalen om köp av tjänster som gjorts upp med tjänsteproducenterna har vi fastställt samarbetspartnernas ansvar för personalresursernas kvalitet och tillräcklighet
• tjänsteproducenternas verksamhet följs upp två gånger om året och vid behov oftare
• uppföljningsdokumenten utgörs av promemorior från uppföljningsmötena
• dokumenten sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Egenkontrollplan

Planen för egenkontroll är serviceenheternas löfte om kvaliteten och säkerheten hos tjänsterna som stiftelsen producerar. Den görs upp i samarbete mellan ledningen och personalen, så att egenkontrollen blir en del av det dagliga arbetet och också personalen lär sig bedöma sitt eget arbete. Planen för egenkontroll finns offentligt framlagd, och genomförandet av den följs upp.

Egenkontrollen kan indelas i tre olika nivåer: yrkespersonernas personliga egenkontroll av sig själva, serviceområdenas egenkontroll och SHVS egenkontroll.

• serviceenheters planer för egenkontroll sammanställs i regionernas ledningsgrupper, och namngivna regionöverläkare ansvarar för planerna
• förmännen ansvarar för att informera om yrkespersonernas egenkontroll
• nära ögat-situationer och farliga händelser uppföljs regelbundet i regionernas ledningsgrupper och under kvalitetsgruppens möten
• egenkontrollplanens ägare är chefsöverläkaren, och ägarna till servicesenheternas egenkontrollplaner är regionens regiondirektör och regionöverläkare
• egenkontrollplanen sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Plan för läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandlingen inom verksamhets- och arbetsenheten bygger på planen för läkemedels­behandling. Den är en del av planen för verkställande av kvalitetsledning och patientsäkerhet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Planen för läkemedelsbehandling utgör en central del av introduktionen för de personer som deltar i läkemedelsbehandlingen och av arbetet för att säkerställa läkemedelsbehandlingens kvalitet och säkerhet. (SHM: Handboken om säker läkemedelsbehandling 2021)

• SHVS plan för läkemedelsbehandling sammanställs av chefstandläkaren och överläkaren och godkänns av chefsöverläkaren
• serviceenheterna sammanställer sina egna planer för läkemedelsbehandling, och de uppdateras årligen
• servicecheferna för vårdarbetet rapporterar om genomförandet av planen för läkemedelsbehandling
• ägarna till planen för läkemedelsbehandling är chefstandläkaren och chefsöverläkaren
• planen för läkemedelsbehandling sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

Informationssäkerhetsplan

Informationssäkerhetsplanen beskriver hur SHVS säkerställer informationssäkerheten och dataskyddet samt organiserar egenkontrollen av dessa.

• informationssäkerhetsplanen sammanställs av informationssäkerhetsgruppen och godkänns av ledningsgruppen och styrelsen
• genomförandet av informationssäkerheten och dataskyddet uppföljs årligen enligt årsklockan i informationssäkerhetsgruppen
• IMS-systemet ger en automatisk påminnelse om behovet av uppdatering
• informationssäkerhetsplanens ägare är chefsöverläkaren, och planen uppdateras årligen
• informationssäkerhetsplanen sparas enligt organisationens arkivbildningsplan.

I planen för egenkontroll beskriver SHVS och serviceenheterna hur observerade missförhållanden korrigeras. Om det förekommer brister i tillgången till tjänster eller i tjänsternas kontinuitet, säkerhet, kvalitet eller jämlikhet är det chefsöverläkaren som ansvarar för produktionen av tjänster som ska se till att de korrigeras.

Om det förekommer missförhållanden eller brister i verksamheten hos SHVS eller en underleverantör ska en utredning lämnas in inom en viss tid. När missförhållanden eller brister uppdagats kräver SHVS att de korrigeras inom en viss tid. Om det är frågan om missförhållanden eller brister som väsentligt äventyrar klient- eller patientsäkerheten kräver SHVS att de korrigeras omedelbart.

Klient- och patientsäkerheten följs upp regelbundet exempelvis med hjälp av anmälningar om farliga och negativa händelser eller om avvikelser. I planen för egenkontroll beskriver serviceenheterna hur insamlingen av anmälningarna går till och SHVS är ansvarig för hur de analyseras och rapporteras till myndigheterna.

SHVS korrigerar missförhållanden som noterats i anmälningarna om avvikelser och farliga händelser så fort som möjligt för att garantera en god vård och omsorg.

SHVS säkerställer att planen för egenkontroll innehåller en beskrivning av bestämmelserna om personalens anmälningsskyldighet enligt tillsynslagen och lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.

En underleverantör är skyldig att omedelbart meddela SHVS och tillsynsmyndigheten om det inom dess verksamhet har uppdagats missförhållanden som väsentligt äventyrat klient- och patientsäkerheten.

Händelser, olycksfall eller farliga situationer som innebär ett allvarligt hot mot klient- och patientsäkerheten samt andra allvarliga brister ska anmälas till SHVS och tillsynsmyndigheten, i synnerhet om underleverantören inte har kunnat eller inte kan korrigera dessa brister inom ramarna för sin egenkontroll.

Uppgifterna om uppföljning och offentliga uppgifter om tillsyn publiceras på SHVS officiella webbplats. Information om observationer och åtgärder med anknytning till egenkontrollen förmedlas till personalen och berörda grupper.